甬温线动车追尾事故分析-谈风险管理

孤星伊人

“7?23”甬温线动车追尾事故给我们带来的教训是非常惨痛的，并由此事件又再一次的引出了产质量量就是生命的这一话题，在社会上引起的广泛的讨论；作为一名QA，需要我们更加深刻的认识这次动车追尾事故，从而能够举一反三，来对我们的产质量量提供更多的保障。
“7?23”甬温线动车追尾事故的官方调查已经初有眉目，现有的一切信息表明：因为某家企业的产质量量不过关（设计缺陷）从而导致了该事故，换言之：如果该企业开发生产的产品没有设计缺陷，则本次的“7?23”甬温线动车追尾事故就不会发生了！是否真就如此，先打上一个问号“？”
先申明一点：品质是一项基础工作，但绝不可神化，高度理想化，否则就变为“乌托邦”式的理想产品。每家企业都引进ISO9000族品质体系，活的滋润的有没有20%？该有的客诉仍有，该有的退货仍在！戴明奖在日本大行其道，丰田的精益化生产世界有名，不也一样在“召回门”中低下了其骄傲的牛头？摩托罗拉是六西格玛的始祖，面对市场份额的节节下降不也无力可施……。以上所讲并非是为企业开发或生产出来的品质不好找借口，而是让大家意识到，没有完美的产品，没有100%不出错的品质，当我们把自身的生命财产安全托付给冰冷的仪器设备，看似高科技的通信、调度、指挥技术/产品的时候，本身就是存在着风险的一件事情，只是风险的结果可大可小。仪器设备是死的，人是活的，设备可能会出差错，要控制风险，就需要发挥“人”的主观作用及能力，当机器在出错的时候也能避免到其可能带来的巨大后果，否则，就是失职。归根结底，是人（人可以代指一个行业或企业）的“风险意识”淡薄,风险管理缺乏。同时也给我们敲响了一声警钟，务必重视风险管理！
其实风险管理无处不在，举个简单的例子，生产中经常会谈到“人，机，料，法，环，测，5M1E”，这5M1E是在产品的加工生产过程中的6个关键要素，一旦这6大要素发生异常变动，对产品的品质就有可能存在潜在的影响，因此许多企业就会针对性的去加以管控，例如：1）产线有新人上线作业，QC要查实有无上岗培训，并且配备“两人一岗（老人带新人）”风险管理体现；2）生产所用的机器定期有专人校检，维护，风险管理体现；3）物料的变更，其验证的控制，入厂上线前的检验，风险管理体现；4）加工的方法变化了，工艺要指导操作，QC要对其稽核，也是风险管理5）生产加工环境变化了，比如最近天气干燥，静电较大，员工的防静电是要再确认一下，白夜班换班了，产品的首五件重点检查；风险管理的体现；以及以上6个要素一旦有任何一个发生变化，过程中即便无异常，也要对其生产出来的产品进行加严的检验，从而保证品质。在规模化的公司和工厂里，风险管理随处可见。
换个角度，再说甬温线。高铁运营实际上就是铁道部提供给乘客（客户）的产品，事故当天，该产品的运行环境发生了巨大的变化，“风、雨、雷、电”交加。很抱歉，我不清楚，在类似这种恶劣自然条件下，铁道部是否由制定行之有效的“风险管理措施”，如果没有，我觉得很悲哀……，中国近年来频发自然灾害，地震，雪灾，暴雨，泥石流等等，如果我们的风险预案能够再充分一些，是否能够让一些无辜的生命变得不那么无辜，让我们不再那么的缺乏安全感！一些事件的后果我们可以弥补，但很多东西我们无法弥补，因为生命已经作为代价而付出了……。
我们往往对品质抱有很大的期望，因为品质是一个企业的口碑，是长期发展的基石，是永继经营的基础，是成功，成功，再成功的必要条件；我还要说的是，品质还要是不出事，少出事，出小事；这就需要我们有风险意识，有风险管理，虽然风险管理不一定就能让我们成功，但至少让我们能不败，立于不败，而后求胜；因为品质伤不起。
从行业到企业，行业要有其风险管理，企业对其自身设计制造的产品更要有风险管理。关于企业风险管理的书籍和文章之类的信息资源从来都不缺乏，有兴趣的可以自己找一些学习学习。
作为风险管理，无外乎3点：管什么？怎么管？谁去管？企业的风险管理和具体的产品风险管理又有较大的不同，但归根到底其本质是一致的，企业的风险管理更加全面，风险工程面，风险财务面，风险人文面等等，而产品的风险管理就更加针对，从产品的从无到有，从生产到销售其生命周期的全过程针对产品的风险管理，包括我们最常说的进度，交期，成本等。
谁去管：明确管理的组织和智能；
管什么：就要弄清楚我们管理的对象：产品的风险；其本质是什么？怎么去定义风险的不确定水平？具有什么样的风险链的逻辑关系
怎么管：就是针对具体的对象有怎样的风险管理计划，如何对风险进行识别，识别后如何评估（包含风险分析和风险评价），制定怎样的管理技术，管理绩效与评估，且建立合适的信息与沟通机制，并贯穿风险管理的始终；
具体落实在对于风险管理操作层面上的“怎么管”的时候，好的方法就显得尤为重要。简单点来说，抓住经验论和方法论。1）建立良好的风险管理信息库。2）抓住风险的特质：风险的严重度，风险的发生频率，风险的可侦测度，尽可能的去量化风险。最准确的识别风险偏离预期的程度，从而尽早的未雨绸缪选择对应策略。试想，一旦一家企业，一个产品团队能做到或尽可能的做到对未来可能发生的事情了如指掌的时候……，那么他离成功也不远了，剩下的就是排除掉这些风险，再等待市场上未知的未识别到风险的考验，然后这些未知的和未识别到的风险就会变成已知，在你的风险管理信息库里成为你后续进一步发展和成功的养料……
需要说明的是：风险管理其实既简单也复杂，复杂的是：要想做好风险管理就要投入精力，要有好的管理方法好的工具，需要经常性的辩证；而简单的是：只要我们每个人都有品质意识，有风险意识，就人人都是品质人，个个都是风险管理员；而且恰恰的，风险管理的好坏，并非是由其复杂的部分决定的，往往却是其最简单的部分来决定，再好的制度，再好的工具方法，人浮于事的操作也只能是做了面子工程，是应付差事！希望就7.23这件事情，敲响我们每个人心中的警钟，重视品质，从风险管理做起，做好风险管理，从风险意识抓起！

新手首次发帖，大家将就着看吧！也是个人针对7.23事故的一些看法。

孤星伊人

自己坐下沙发，从来都是潜水，难得今天自己发个帖子，希望大家给捧个场。